在日常生活中,我们偶尔会遇到或听说以下的不幸:某位病友平时健康状态很好,饮食起居和日常工作状态良好,然而某一天,他却因为肝病发作而一病不起,甚至走上不归路……何以一个健康的硬汉会因一场肝病而倒下?这是我们常常疑惑之处!在医学上,肝病医生常常形容肝脏是一个“沉默的器官”,其“沉默”在于肝脏也在默默地承受病毒的侵袭和破坏:一批肝脏细胞(肝脏的最小成员)被破坏,又一批新生的肝脏细胞补充肝脏的新鲜血液,但现实中,新生的肝脏细胞常常不足以弥补被破坏的肝脏,没有新生肝脏细胞补充的肝脏损害常常被肝脏纤维(我们形象地称之为肝脏的“疤痕”)取代,这种不正常的肝纤维化的长期发展便形成了肝硬化。尽管有了肝硬化,但由于肝脏具有强大的代偿功能(相当于“储备力量”),有了硬化成分的肝脏不断地动用其“储备力量”,因而表现出肝脏“坚强”的一面,病人可以没有任何症状,有能力完成日常工作及正常饮食起居,此时的病人尽管有肝硬化存在,当表面上一切正常,我们称为“代偿性肝硬化”(俗称“早期肝硬化”);当肝硬化比例发展到相当程度,“储备力量”被耗竭,肝脏终于不再“坚强”,也不再“沉默”,这时候的病人可以出现食欲差、不思饮食、疲乏无力等表现,甚至出现呕吐、皮肤发黄、眼黄及腹水等表现,少数病人尚可出现吐血、排黑便、不清醒等严重病情。一旦肝脏不再“坚强”、不再“沉默”,肝病的控制也就成为医疗中处理棘手的问题,临床中出现“人财两空”的现象也就不足为奇。如果能在肝硬化早期及时发现病情,从而通过有效的抗病毒治疗抑制肝脏破坏、阻止肝脏纤维化继续发展,肝硬化程度便可得到有效控制,这些肝硬化病人可以被限制在代偿期肝硬化、甚至部分病人肝硬化病情被逆转消除,仍然可以象正常人一样正常地工作、生活,生活质量基本不受影响。而病情一旦发展为失代偿肝硬化,其结局将大不一样:尽管部分病人可通过控制病毒等治疗而使病情获得改善,但生活质量大大降低;少数病人尽管通过治疗,病情仍无法控制;此外,仍然有相当比例的病人会发展为肝癌。由此看出,及时、尽早发现肝硬化对肝病病人有效治疗病情、改善生活质量至关重要。那么,如何早期发现肝硬化呢?首先,要对自身进行病情回顾,评估是否有肝硬化风险。目前认为,有以下因素的病人较容易发展为肝硬化:男性、年龄40岁以上、乙肝病毒基因C型、乙肝病毒阳性的“小三阳”、乙肝病毒DNA高于10000拷贝/mL的年龄30岁以上乙肝病人,此外,经常大量饮酒可以加快肝硬化发生。因此,有上述危险因素的乙肝病友都应进行肝硬化筛查,尤其是哪些没有定期检查(指每3-6个月检查肝功能)的病友,如果偶尔检查即发现肝功能异常,必须接受详细检查以排除肝硬化可能性。迄今为止,肝脏穿刺活检(简称“肝穿”)仍然是早期发现肝硬化的可靠手段,尽管肝活检也会遗漏少数的肝硬化,但仍然是准确性最好的检查手段。通过肝活检,可以尽早发现肝硬化及存在肝硬化发展趋势的重度肝脏纤维化。但肝活检是有创损伤检查,一些病友心存疑虑、担心,不愿肝穿,是否有其他的无创伤检查手段早期发现肝硬化呢?B超是肝病诊疗中的常规检查方法,简单、方便。但遗憾的是,B超发现肝硬化的比例很低。我们的一项临床研究表明,B超检查只能发现约50%左右的肝硬化,而且有些B超检查还存在误诊现象,另外有约50%的早期肝硬化B超检查无法发现。一般而言,如果B超检查发现肝脏以下描述,应注意肝硬化可能性:1、“包膜不光滑,或包膜呈锯齿状”;2、肝脏“回声分布不(欠)均匀,血管走形不清晰、狭窄、扭曲”;3、肝内“低回声光团、结节样低回声”;4、脾大;5、没有胆结石的胆囊炎。然而,由于B超筛选早期肝硬化的能力仍差强人意,以典型的肝硬化B超表现诊断,仍将有近一半的肝硬化漏诊,是否有其他的无损伤检查手段早期发现肝硬化呢?在近年,欧洲、亚洲流行另一种早期发现肝硬化的无损伤检查仪器,目前这种仪器暂称之为“FibroScan”。在欧洲,这一仪器的应用始于本世纪初,目前我国大多数医院已引进该仪器应用于肝纤维化及早期肝硬化检查。根据我国的专家意见,在胆红素正常情况下,如果FibroScan检查的肝脏弹性值(也有称为“肝硬度”)在17KPa以上,基本上可以确认存在早期(代偿期)肝硬化;当肝脏弹性值在10KPa以下时,没有肝硬化的可能性高达98%;而肝脏弹性值在10-17KPa的病人(约占30%)则不能确定是否有肝硬化,但这些病友大部分存在早期肝硬化或有肝硬化风险的进展性肝纤维化,需要高度重视;当然也可以应用其他指标或肝穿检查进行进一步确认。此外,我们近年的研究发现血常规中的血小板、转氨酶等对肝硬化诊断有诊断价值,这些根据血常规、转氨酶即可以计算的指标包括FIB-4【计算公式:年龄(岁)×AST(U/L)/(血小板[109/L]×ALT[U/L]1/2】、RPR【计算公式:红细胞体积分布宽度(%)/血小板[109/L】及APRI【计算公式:AST/正常值上限×100/血小板(109/L)】,如果FIB4低于0.8、APRI低于0.38或RPR低于0.06,都可以排除肝硬化;而FIB-4高于3.6、或RPR高于0.13,则可以诊断肝硬化。在实际医疗实践中,肝病病友可以首先进行FibroScan检查筛选,如果肝脏弹性值高于17KPa,则建议按肝硬化处理,以期尽快控制肝病病情发展,以免病情加重;如果肝脏弹性值在10KPa以下,则可定期监测病情;而肝脏弹性值处于10-17KPa的肝病病人,则是肝硬化筛查的重点对象,可以进一步进行B超检查、化验血常规、转氨酶,如果B超检查、FIB-4、RPR提示存在肝硬化表现,则应按早期肝硬化处理;如果B超检查无肝硬化表现,而FIB-4、RPR和APRI无法排除肝硬化,则只能求助于肝穿!尊敬的病友,至此,您是否对于如何早期发现肝硬化已经心中有数?简单地说,如果您是一个肝病病友,有下列情况之一,您应当进行FibroScan检查、血常规、肝功能,根据检查结果决定是否进一步B超检查,必要时接受肝穿检查:①您是乙肝HBsAg阳性的40岁以上男性;②您感染的是乙肝病毒基因C型;③您目前是乙肝“小三阳”、但HBV DNA高于10000拷贝/mL;④您乙肝阳性,经常大量饮酒;⑤您是乙肝病毒携带者,但从未定期检查肝功能(指每3-6个月检查),偶尔检查即发现肝功能异常。为了您的肝脏免遭不可逆转的损害,请您切记!切记!(原创文章,引用、转载请注明)
肝硬化是各种原因导致的肝损害持续发展的结果,可以导致腹水、食管胃底静脉曲张破裂出血、脾脏肿大和血小板减少等各种后果,少数会出现肝癌,日常生活中的一些细节与这些后果有一定关系,我们一一道来!一、生活习惯:1. 禁止吸烟、饮酒:吸烟、喝酒是我们日常生活中司空见惯的,少了它们,我们的生活似乎少了不少乐趣!但对于肝硬化病友来说,这种乐趣千万要不得,因为它们会增加肝硬化的不良后果:首先,过量饮酒也是造成肝硬化的重要原因,而吸烟因影响血管弹性而影响肝脏供血,因而也会加重肝脏损害,吸烟还增加发生肝癌的危险性;其次,如果存在食管胃底静脉曲张,饮酒因导致情绪激动、剧烈呕吐等反应而增加血管破裂出血的危险。2. 食用富含抗氧化剂的食物如咖啡、黑巧克力、维生素C国外的研究表明每天至少饮用两杯咖啡可以降低慢性肝病肝纤维化及肝癌发生风险,而黑巧克力、富含维生素C的水果、蔬菜会减轻饭后肝静脉压力梯度而减少腹水、食管胃底静脉曲张破裂出血风险;此外,保持充足饮水、适当进食水果、蔬菜有助于保持大便通畅,从而避免因用力大便而导致的出血风险。3. 调节心理压力、保持乐观心态良好的精神状态、积极向上的乐观心态以及家人、亲友的关心、呵护有助于避免出现烦躁、激动等不良情绪,后者常常是发生静脉曲张出血的诱导因素。二、饮食习惯:强调保证充足营养吸收,包括蛋白类食物1. 一般不限制食物种类,但存在食管胃底静脉曲张病友应注意避免油炸、坚果等粗糙、坚硬食物,红枣应去皮后食用,应强调进食时细嚼慢咽。2. 充足的营养对肝硬化病友来说至关重要,营养不足会消耗体内蛋白质,尤其是白蛋白;其次,蛋白类营养不足还造成生产白蛋白的原料不足而导致白蛋白生产减少,上述因素将加重白蛋白减少而加重腹水严重程度。3. 在日常生活中,如果没有明确的门静脉-体静脉分流性脑病,肝硬化饮食不提倡限制蛋白类食物;对于发生肝性脑病的病友,限制蛋白饮食应不超过48小时;肝硬化日常饮食中通常应包含正常数量的蛋白质 (每天每公斤体重1.0-1.2g)4. 对于存在糖尿病的肝硬化病友,胰岛素抵抗、肥胖及高血压、高胆固醇常对肝硬化病情带来不良影响,并增加肝癌风险,因而超体重的肝硬化病友应当进行“减肥”,而胰岛素、降血糖药物治疗应维持空腹血糖不超过8mmol/L,餐后2小时血糖不超过10mmol/L。5. 补充微量元素:食欲不良的肝硬化病友可适当考虑口服补充维生素B1及葡萄糖酸锌。三、病因药物治疗目前我国的肝硬化病因以乙肝、丙肝为主要,其次还有过量饮酒等其他少见病因;对于乙肝病毒相关的肝硬化,通过有效的药物长期甚至终生控制病毒是关键,尤其不可擅自停药;否则人生没有“后悔药”,绝对不要出现“后悔莫及”现象!!!对于存在食管胃底静脉曲张的肝硬化病友,应当长期口服普萘洛尔 (也称“心得安”)降低门静脉压力预防出血,药物的剂量以降低静息状态下心率25% (即4次降低1次,比如吃药前心率为80次,吃药后心率应该降低到60次,以此类推)、最低心率不低于55次/分钟、血压不低于90/60mmHg, 而且没有头晕感觉;静息状态下心率通常要求静坐10分钟后测量每分钟心跳次数。四、肝硬化长期治疗过程中为什么要强调胃镜及B超检查?在长期抗病毒治疗过程中,肝脏炎症及肝功能可能因病因控制而逐渐趋于稳定并进一步好转,但仍然有少数病友会不可避免出现出血及肝癌,因而减少出血和肝癌是肝硬化长期治疗中的重要任务。出血的根源主要是食管胃底静脉曲张,但并非每个肝硬化病友都有食管胃底静脉曲张,因而需要胃镜检查确定;如果胃镜检查没有食管胃底静脉曲张,我们就不必担心出血问题;如果有食管胃底静脉曲张,就有出血风险,就需要在日常生活中多注意,而且需要口服心得安(普萘洛尔)预防;一般来说,要求每2-3年检查胃镜一次,如果3年内均无食管胃底静脉曲张发生、或者食管胃底静脉曲张程度越来越轻,以后可以不再检查胃镜。肝癌的风险相对较低,但迄今为止没有办法完全阻止肝癌发生,因而我们只能退而求次地希望能尽早发现可能发生的肝癌,毕竟发现越早、治疗效果越好,而B超是早期发现肝癌迹象的最便宜、最快捷的检查方法;肝癌风险高的病友要求每3个月检查B超肝胆脾,而肝癌风险低的则要求每半年检查一次。本文系陈永鹏医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。
乙型肝炎是我国威胁人民群众健康的主要疾病之一,尽管目前已有包括干扰素、多种核苷(酸)类口服药物在内的抗病毒治疗药物,已有的研究数据表明,4-5年的核苷(酸)类口服药物治疗仅使约50%患者获得“大三阳”转换为“小三阳”疗效,意味着另外50%的“大三阳”患者在接受6-7年的口服抗病毒治疗后仍无法获得满意疗效而停药,而长期治疗及其相应的潜在耐药所带来的经济负重、精神压力使部分患者、尤其是年轻、有生育愿望患者有了停药的迫切希望;然而,绝大多数未出现“小三阳”转换的患者停药后必将出现肝炎复发,少数病例因停药后肝炎复发而导致肝衰竭,极少数患者甚至出现病情不可逆转。对于“小三阳”患者而言,目前的核苷(酸)类药物似无可靠的停药标准,意味着长期治疗的必要性。其实,乙型肝炎威胁人民群众健康的主要根源在于肝硬化及其可能发生的肝癌,国内乙型肝炎管理指南明确指出:乙型肝炎治疗的首要目标是阻止肝硬化、肝癌及其死亡。已有的乙型肝炎自然史研究表明:慢性乙肝病毒感染者总体肝硬化发生率为30%,乙肝病毒非活动性携带者的肝硬化年发生率低于0.1%,“大三阳”、“小三阳”乙型肝炎患者的肝硬化5年累积发生率分别为8%、13%;意味着并非所有的乙肝病毒感染者都将面临肝硬化威胁而需要接受抗病毒治疗。那么,哪些乙肝病毒感染者需要接受抗病毒治疗以阻止肝硬化、肝癌发生?我们也常常遇到面临生育“任务”的女性患者期望的眼光:我可以怀孕吗?也不乏怀孕过程中出现肝炎活动的“准妈妈”焦急的眼神:我和我的宝宝安全吗?对此,医生做出的决策需要考虑到以下因素:孕妇的肝脏在肝炎活动状态下是否足以保障母婴平安?目前尚无人类研究证明乙肝口服药物对胎儿发育的绝对安全,孕妇的病情是否需要接受口服抗病毒药物治疗以防止肝衰竭出现?回答上述问题的依据是什么?患者的肝纤维化状态。肝纤维化是肝硬化发生的基础病变,肝纤维化的持续发展是肝硬化发生的必要机制,但并非所有的肝纤维化都将演变为肝硬化。随之而来的问题是,究竟哪些患者需要及时治疗而不宜随意停药?在我国,肝纤维化诊断分为4期(S1、S2、S3、S4):S1仅仅是肝脏汇管区有纤维化,对于肝脏无伤大雅;S2是少量的纤维化已经互相连接而形成间隔,这是肝硬化形成的基础,需要警惕;而S3则是这些间隔越来越多,已经破坏了肝脏的正常结构,是肝硬化的前奏,需要及时清理;S4则预示肝硬化的形成,及时清理或许可以恢复肝脏的活力,但少数患者避免不了肝癌、食管静脉曲张等并发症发生。由此明确,治疗前肝纤维化评估对于乙型肝炎患者的管理具有重要的临床指导意义:当患者无法获得理想的抗病毒治疗效果时,S2或更轻的肝纤维化患者是可以考虑停药观察的对象;而未经有效抗病毒治疗而任其发展的肝纤维化S3终将发展为肝硬化,是需要较长时间有效治疗以阻止病变发展的重要对象,不应轻易停药;而肝硬化则是必须长期治疗以减少相应后果的重点对象,此类人群切切不可随意停药;明确存在肝硬化的女性患者应当接受充分抗病毒治疗、获得病情缓解后再考虑怀孕,存在肝纤维化S3或肝硬化的“准妈妈”应当立即接受相对安全的“替诺福韦”或“替比夫定”抗病毒治疗。在现有的医疗手段中,肝穿刺活检是评估肝纤维化“金标准”;然而,如果肝穿刺所取得的标本不足(长度少于2cm),则肝穿刺可能漏诊肝硬化或低估肝纤维化程度(即实际上是肝纤维化S3,但肝穿刺诊断S2或更轻),需要通过增加肝穿刺次数获得足够的标本。B超检查及血液检查可以发现典型肝硬化病例,但无法发现肝纤维化S3及部分早期肝硬化病例。瞬时弹性扫描技术(FibroScan、肝纤维化扫描、肝脏硬度检查等)是基于评估肝纤维化而开发的无创伤诊断技术!在我们近4年的临床经验中,该仪器接近超过70%患者可以确定有无肝纤维化S3而确定是否需要立即抗病毒治疗以尽早控制肝硬化发展,当然,接近30%的患者还是需要通过肝活检了解肝纤维化程度。在我们的经验中,在胆红素正常情况下,肝脏弹性值低于7.5kPa的患者基本上可以排除肝纤维化S3可能性,而对于ALT低于80U/L的病友,肝脏弹性值超过10.6kPa则表明肝纤维化S3的存在,需要立即进行治疗,如果是ALT高于80U/L,则该数据需提高到12.7kPa;而肝脏弹性值高于17.0kPa则可考虑肝硬化存在;此外,对于肝脏弹性值9.4或以上的患者,尽管不能明确是否存在肝硬化或肝纤维化S3,但可以确定存在间隔性肝纤维化(S2),属于可以考虑抗病毒治疗的人群,如果开始抗病毒治疗,则可不考虑肝活检。对于ALT正常的乙肝患者,肝脏弹性值高于12.0kPa需要考虑肝硬化可能,而高于9.0kPa则应考虑存在肝纤维化S3。此外,没有其他原因可以解释的血小板减少、脾大、白蛋白低于35g/L、凝血酶原时间延长超过3秒,都应该注意排除是否有肝硬化存在,必要时需要进行肝穿刺检查。众多的口服抗病毒药物为抗乙肝病毒治疗提供了更多保障,但必须明确,上述药物并非乙肝治疗特效药物,迄今也不存在特效治疗方法,因而,决定是否抗病毒治疗,并非单纯的根据转氨酶水平及病毒水平,更重要的应当参考肝纤维化状态,综合考虑患者病毒水平、肝纤维化程度、年龄、婚育、经济能力等多方面因素;尤其应用核苷(酸)类药物治疗前,患者应当充分权衡长期治疗的可能收益、经济能力和家庭因素后作出治疗决定。更应当杜绝核苷(酸)类药物“有病治病、无病防病”的极端错误观念。
哪些人会有脂肪肝:过量饮酒:一般认为平均每天饮酒不超过30g乙醇量(女性不超过20g)时属于安全范围,乙醇量计算:酒精饮料(mL,1两为50mL)X酒的度数100 X0.8;肥胖:22.5%-52.8%肥胖儿童以及57.5%-74%肥胖成年人会发生脂肪肝1)体重超过标准体重最高值20%:标准体重最高值(公斤)=身高(米)的平方乘以25;2)腰围/臀围比值:男大于0.94;女大于0.9;3)腹壁皮下脂肪厚度>3cm,腹部肥胖者(即“啤酒肚”、“将军肚”)糖尿病:1)约40%的2型糖尿病病人合并脂肪肝,接受胰岛素治疗者脂肪性肝炎发生率增加;2)约60%脂肪肝患者合并糖尿病,脂肪性肝炎的发生率比无糖尿病者高2-3倍血脂升高:1)无肥胖或糖尿病者,高胆固醇血症对脂肪肝影响不明显;2)20%-92%非酒精引起的脂肪性肝炎有高脂血症;4)一半的高脂血症病人有脂肪肝,主要是高甘油三酯血症(尤其是甘油三酯高脂肪肝有哪些表现:大多数脂肪肝无不适表现,一般以年龄41-60岁的成年人多件,女性多于男性。主要的表现有:腹部不适、右上腹隐痛、乏力;医生查体可以发现:肝大、脾大、蜘蛛痣。大量饮酒引起的酒精性脂肪肝可能会发展为肝硬化;非饮酒引起的脂肪肝发生肝硬化的机率低;肥胖、糖尿病、高脂血症并存的中年女性的非酒精导致的脂肪肝较易发展为肝硬化。如何及早发现脂肪肝?1)在不明原因无症状ALT升高病人中,90%为非饮酒引起的脂肪肝2)超声波检查:是首选诊断方法,当脂肪含量30%以上时,B超可能发现脂肪肝;当脂肪含量达50%以上,90%以上病人可通过B超检查发现脂肪肝3)肝穿刺活检:最敏感的检查方法,同时判断今后发展趋势,预测肝纤维化、肝硬化发展可能性,也可鉴别局灶性脂肪肝与肿瘤脂肪肝有何危害?28%的脂肪肝肝损害持续发展,59%无实质性改变,13%肝损伤可以改善或消除,少数病例由脂肪变性向脂肪性肝炎发展,甚至进展为肝硬化,大多数发展结果良好;长期过量饮酒容易发生肝硬化。如何治疗?一、减肥:体重减少速度相当重要,对肝损害改善、恶化起关键作用,包括饮食控制及运动疗法对重度脂肪肝病人,减肥速度不宜太快:短期内减肥速度太快(>5kg/月)可促进肝脏损伤及体重反弹;建议减肥速度:儿童0.25-0.5Kg/周、成人0.5-1.0Kg/周减肥使脂肪肝消退并降低转氨酶;每降低1%体重转氨酶下降10%,4~6个月内减重10%可使转氨酶恢复正常(一)饮食治疗饮酒引起的脂肪肝:禁酒、纠正营养不良状态:高热量、高蛋白饮食,补充少量维生素,减少甜食,有适量脂肪类食物与肥胖相关的脂肪肝1)低热量:每公斤体重20~25千卡,2)限制脂肪和糖,脂肪宜用植物油或含长链不饱和脂肪酸的食物,如鱼类等3)高蛋白:每天保证一定量优质蛋白质,如豆腐、腐竹等豆制品,瘦肉、鱼、脱脂奶等4)保证新鲜蔬菜,尤其是绿叶蔬菜供应,含糖多的蔬菜及水果不可进食过多5)保证水分:每天饮水量不少于1升,每天起床排尿后饮用温水250mL6)优先考虑小米、莜麦面、芝麻、油菜、菠菜、菜花、甜菜头、干贝、淡菜等食品7)忌辛辣和刺激性食物,如辣椒、胡椒、咖喱和酒类等:少用肉汤、鸡汤、鱼汤等食物2)饮食指南(二)运动疗法适合人群:肥胖、糖尿病、高脂血症导致的脂肪肝不适合人群:恶性营养不良、蛋白类热量营养不足(常见于喝酒不吃饭者)怀孕引起的脂肪肝、Reye综合征应限制活动合并心、脑血管性疾病、肾病、肝硬化的营养过剩性脂肪肝应限制运动量因患病引起的肥胖症不宜多运动肥胖度70%以上者先给予药物减肥,待体重减轻至肥胖度50%以下再开始运动疗法如何运动?运动种类:慢跑、中快速跑、骑单车、上下楼梯、爬坡、羽毛球、跳舞、游泳运动强度:心率至少100次/分以上,不超过180-年龄运动持续时间:至少30分钟运动时段:下午或晚上,以饭后1-2小时为佳运动次数:每周3-5天(三)药物治疗:不能代替戒酒多价不饱和卵磷脂:易善复S-腺苷蛋氨酸(思美泰):适合于恶性营养不良、肝毒素、酒精性脂肪肝抗氧化剂:还原型谷胱甘肽、胡萝卜素、维生素B、C、E、硒有机化合物、氨基类固醇衍生物氨基酸:适合恶性营养不良、蛋白质类食物营养不良水飞蓟素
2年前,满足一些病友的需求,我撰写了“如何及时发现早期肝硬化”,颇受欢迎;然而在这两年中,一些病友的病情意外发展令我对“及时发现早期肝硬化”的价值有所顾虑;在我目前仍定期追踪的病友中,三位病友尽管病情控制良好,生活质量、工作质量与正常人无差别,但还是意外地发展到“肝癌”,其中一位病友因为自己的疏忽而未及时告知B超检查情况,病情迅速发展,短短的9个月时间便离开了人世,幸运的是,另外两位病友及时地进行了手术治疗。这些事情对我触动很大:对于预防肝癌而言,早期发现肝硬化是不够的,因为肝硬化是肝癌的高度危险因素,有了肝硬化,就有了肝癌可能。研究发现,在亚洲人中,没有肝硬化的慢性乙肝发展到肝癌的几率只有0.6%,而有肝硬化的乙肝病友肝癌发生率高达3.7%(引自Journal of Hepatology 2008,48:335–352);这样的事实告诉我们,为了防止肝癌发生,我们必须及时发现肝硬化趋势,将肝硬化阻之门外;防止肝硬化的发生,才是预防肝癌的根本。还有一些肝硬化病友,尽管经过治疗之后肝功能恢复正常,生活、工作能力不受限制,但仍保受最主要的肝硬化并发症------食管、胃底静脉曲张出血的困扰!以上种种病情遭遇,让我深深地感受,早期发现肝硬化并进行及时治疗远远不够。为了预防肝癌及肝硬化主要并发症,提前于肝硬化发生前进行抗病毒干预是非常必要的。肝硬化是肝纤维化持续发展的结局,对于乙肝而言,乙肝病毒复制(即乙肝HBV DNA高于10000拷贝/mL以上)是罪魁祸首,只有控制乙肝病毒复制,才能从根本上控制肝纤维化发展;然而,临床经验告诉我们,不管是干扰素、还是口服的博路定、素比伏等药物,对乙肝的治疗并非100%有效,而且口服药物的疗程并不确定;在我的门诊中,我最为难的时候莫过于病友询问口服药物的治疗时间是多长!事实上,口服药物的治疗只有最短疗程,没有最长疗程,也就是说,当口服药物的疗效不是最佳时,治疗的疗程便无法预测,因而,当我们选择口服药物时,我们必须对此有充分的理解,尤其是年轻、有生育要求的女性病友。其实,并非所有的乙肝病毒感染者都需要治疗,只要病情不发展到肝硬化,我们的肝脏其实应该还是充满活力、朝气蓬勃的!研究发现,非活动性HBsAg携带者的肝硬化每年发生率低于0.1%;在东亚,HBeAg阳性(即“大三阳”)的成年乙肝患者肝硬化每年发生率1.6%,而5年累积发生率为8%;而HBeAg阴性(即“小三阳”)的相应数据分别是2.8%、13%(引自Journal of Hepatology 2008,48:335–352)。由此可见,并非所有的乙肝病友都需要抗病毒治疗。随之而来的问题是,究竟哪些病友是需要及时治疗的?这是本文的目的所在!在肝纤维化诊断中,医学上分为4期,我国称之为S1、S2、S3、S4:S1仅仅是肝脏汇管区有纤维化,就像城市的街道垃圾,不立即处理也无大碍;S2是少量的纤维化已经互相连接而形成间隔,就像城市的少量违章建筑,但只是影响市容而已,这是肝硬化形成的基础,需要警惕;而S3则是这些间隔越来越多,已经破坏了肝脏的正常结构,是肝硬化的前奏,类似城市的违章建筑已经影响城市规划,需要及时清理;S4则预示肝硬化的形成,及时清理或许可以恢复肝脏的活力,但一些根深蒂固的“违章建筑”则已经无能为力,导致肝癌、食管静脉曲张等并发症不可避免。相信我们已经明白,从药物治疗的性价比(成本效益)而言,及时发现肝纤维化S3并进行有效干预是理想的措施。在现有的医疗手段中,肝穿刺活检是“金标准”;然而,如果肝穿刺所取得的标本不足(长度少于2cm),则肝穿刺可能低估肝纤维化程度(即实际上是肝纤维化S3,但肝穿刺诊断S2或更轻),这是很要命的!因而要求通过增加肝穿刺次数而获得足够的标本,但我们都清楚,肝穿刺为有创操作,1次的穿刺已经有点忧心忡忡,如果要穿刺2次或更多,相信多数病友不太愿意!可是,如果不行肝穿刺,目前广泛开展的化验检查及B超检查是无法发现肝纤维化S3的。看来唯有依靠肝穿刺!可喜的是,近年始于欧洲的瞬时弹性扫描技术(也称FibroScan、肝纤维化扫描、肝脏硬度检查等)可以为大多数病友解决这这一难题!目前,我国已有这一检查手段,但基于某些原因,该技术尚未在国内广泛应用。在我们近4年的临床经验中,该仪器可使超过70%的病友可以确定有无肝纤维化S3而确定是否需要立即抗病毒治疗以尽早控制肝硬化发展,当然,将近30%的病友还是需要通过肝活检了解肝纤维化程度。在我们的经验中,肝脏弹性值低于7.5kPa的病友基本上可以排除肝纤维化S3可能性,而对于ALT低于80U/L的病友,肝脏弹性值超过11.8kPa则表明肝纤维化S3的存在,需要立即进行治疗,如果是ALT高于80U/L,则该数据需提高到12.7kPa;此外,对于肝脏弹性值9.8-11.8kPa的病友,尽管不能明确是否存在肝硬化趋势(S3),但可以确定存在间隔性肝纤维化(S2),属于可以考虑抗病毒治疗的人群,如果开始抗病毒治疗,则可不考虑肝活检。肝硬化、肝癌的发生是多方面的,其中家族、酗酒也是重要因素,如果家族中有肝硬化、肝癌病人,则要高度重视肝纤维化的监测;当然,禁止饮酒是对每个乙肝病友的明确要求,这一点没有商量的余地。匆忙之中的思路和想法,与同道、病友共享,如有错误,望不吝指正!多谢!(原创文章,引用请注明出处)本文系陈永鹏医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。
乙肝在我国是常见病,是肝硬化、肝癌最主要的病因,其治疗迄今尚无特效疗法;面对乙肝,病友们常常感觉迷惘,无所适从,还有很多人甚至不知道自己已经在不知不觉中感染了乙肝病毒,那么我们究竟如何才能早期发现乙肝,并给予合理治疗呢?今天好大夫在线请来南方医科大学南方医院感染内科陈永鹏副主任医师来谈一谈这个问题。1.乙肝病毒是如何传染的?生活中的握手、接吻等行为会不会传染乙肝?谢谢!这是一个老生常谈的问题,也确实存在被误解看法!关于乙肝病毒的传播,迄今为止的国内、国际专家都有一致的意见,那就是乙肝病毒通过体液、血液传染,也就是说,只有健康人的体液、血液直接或者间接地接触到含有乙肝病毒感染者体液、血液,才有可能传染乙肝病毒。目前比较多的误区认为就餐会传染,主要是因为有乙肝感染的“家庭聚集现象”。其实家庭成员之间的乙肝病毒传染并非通过就餐传染,而是通过偶尔的共用牙刷、剃刀、女性月经期内衣与其他家庭成员衣物共同洗涤及被污染家具等途径间接传染;至于接吻传染基本上是不存在的,只有在接吻双方都存在口腔溃疡情况下才会发生,因为唾液中并不存在病毒;而握手传染乙肝更是天方夜谭的说法!2.父母有乙肝,生的孩子传染乙肝的几率有多大?乙肝准妈妈们在怀孕期间是否可以采取一些措施来避免传染给胎儿?这是很多育龄夫妇尤其关心的问题。对于父亲而言,是否有乙肝基本上不影响孩子的乙肝传染,有乙肝的父亲对孩子的传染往往发生在孩子出生以后,但现在的孩子一出生就会接种乙肝疫苗,可以起到保护作用,因而不必担心父亲的传染问题。但有乙肝的母亲对孩子的传染影响就很重要。一个乙肝“大三阳(乙肝病毒E抗原阳性)”的母亲,如果不做任何预防措施的话,99%的孩子都会被传染,当然,如果母亲乙肝病毒E抗原阴性,而且HBV DNA阴性,则孩子被传染的几率就很低;总体上而言,母亲血液中的HBV DNA越高,传染的几率也越高。关于乙肝准妈妈怀孕期间预防乙肝传染给胎儿的措施,我国2010年版的乙肝防治指南已有明确的说明,即:HBsAg阳性母亲的新生儿,在出生后12小时内在双侧臀前部外侧肌肉分别注射乙肝免疫球蛋白100IU以上和重组酵母乙肝疫苗10mg(或中国仓鼠卵母细胞乙肝疫苗10mg),出生后1个月和6个月时分别接种第2和第3针乙型肝炎疫苗;如新生儿在出生12小时内注射乙肝免疫球蛋白和乙肝疫苗,可接受母乳喂养。通过上述处理,90%左右的新生儿可以避免乙肝传染。至于没有发挥预防作用的大约10%的新生儿,主要是由于乙肝传染发生在怀孕期间,称为“宫内感染”,针对“宫内传染”,曾经建议乙肝准妈妈怀孕后3个月每月注射乙肝免疫球蛋白200IU,但研究表明,上述处理没有明显效果,因而目前不主张上述预防措施。其实200IU的乙肝免疫球蛋白对于新生儿来说足以发挥清除乙肝病毒作用,但对于成年的准妈妈们来说则是“杯水车薪”,起不到丝毫作用。近期我国及韩国的小样本研究也发现,伴随肝炎活动的乙肝准妈妈,如果在怀孕后3月因病情治疗需要而接受替比夫定抗病毒治疗,则100%接受乙肝疫苗和乙肝免疫球蛋白注射的新生儿可以避免乙肝病毒传染。当然,除非准妈妈病情治疗需要,一般不主张上述做法。3.乙肝的高发人群都有哪些?如果怀疑自己感染了乙肝病毒,应该如何检查?有没有窗口期?就我国而言,乙肝的高发人群主要包括新生儿、婴幼儿、15岁以下乙肝表面抗体阴性的未免疫人群,上述人群一旦感染乙肝病毒,慢性化的几率较高,尤其是新生儿可高达90%;其他的高危人群包括:医务人员、经常接触血液的人员、托幼机构工作人员、器官移植患者、经常接受输血或血液制品者、接受化疗、免疫抑制治疗免的疫功能低下者、易发生外伤者、HBsAg阳性者的家庭成员、男性同性恋或有多个性伴侣及静脉内注射毒品者。如果怀疑感染乙肝病毒,只要检查乙肝表面抗原、E抗原即可明确,如果表面抗原、E抗原阳性,则肯定有乙肝病毒感染,需要进一步检查肝功、HBV DNA、E抗原定量、B超、FibroScan检查;如果表面抗原阳性,但E抗原阴性,则需要进一步检查HBV DNA,如果HBV DNA高于1000拷贝/mL(或200IU/mL),也需要进一步做上述检查。如果是慢性感染,则不存在“窗口期”;对于乙肝急性感染,会有“窗口期”存在,通常在医学上成为“潜伏期”,乙肝的潜伏期跨度较大,短者1个月,长者可达4个月之久。4.医学上的“乙肝-肝硬化-肝癌”三部曲是否是乙肝患者的必然发展过程?如何正确面对医学上的“三部曲”?乙肝是肝硬化、肝癌发生的主要原因,但“乙肝-肝硬化-肝癌”三部曲并非每个乙肝病毒感染者的必然经历,有上述发展过程的毕竟只是少数。流行病学调查表明,在未经治疗的乙肝感染者中,无症状病毒携带者每年发生肝硬化的比率只有0.9%,而慢性肝炎病友每年发生肝硬化的几率也不超过3%。肝癌的发生绝大多数源于肝硬化,但发生率也相当低:无症状携带者及慢性肝炎病友每年发生肝癌的几率不超过0.6%,即使发展到肝硬化,每年的肝癌发生率也不超过4%。对于无肝癌家族、病毒低或者接受抗病毒治疗的乙肝感染者,肝癌发生的可能性更低。因此,乙肝病友不必对乙肝三部曲忧心忡忡,重要的是我们应该有正确的应对措施。关于如何早期预防肝癌及肝硬化并发症发生,在我的个人网站文章有详细介绍。5.如何控制乙肝病情,不让其进一步发展?目前乙肝有哪些治疗方法?中医治疗乙肝是否可靠,您如何看?再者,很多患者都在食用保肝、护肝的保健品,请问是必须的吗?需要说明的是,并非所有的乙肝病毒感染都会造成肝损害,因而首先需要明确是否有肝脏损害,再考虑控制病情问题。发现肝脏是否有损害的简单方法便是定期检查转氨酶,一般要求,年龄在30岁以下的乙肝感染者需要每3月检查转氨酶,如果转氨酶正常,则不需要治疗,如果转氨酶升高,护肝治疗半年左右仍然不能清除病毒者,则需要进一步检查肝脏损害程度,可以考虑B超检查及FibroScan检查,B超发现没有血液病的脾大、没有胆结石的胆囊炎以及肝硬化者,或FibroScan检查肝脏弹性值超过9.8kPa者,都应当考虑抗病毒治疗,以控制病情发展。对于以前从未检查,年龄30岁以上,尤其是E抗原阴性、HBV DNA高于10000拷贝/mL(或2000IU/mL)或者年龄40岁以上人群,都应该做一次彻底检查,如果有上述问题,也需要进行抗病毒治疗,如果上述检查不能明确病情状态,则有必要肝穿刺检查明确。对于控制病情发展而言,主要是强调抗病毒治疗,包括干扰素与核苷(酸)类口服药物,后者需要长期用药,不可擅自停药,年轻病友或有生育要求病友需谨慎考虑,不要贸然决定使用;其他的治疗包括护肝药物、抗肝纤维化药物及中药调理。中药治疗是我国乙肝治疗特色,但对于需要抗病毒治疗病友,切不可一味强调中药治疗而忽视抗病毒治疗,尤其是已经明确有进展性肝纤维化或肝硬化病友,抗病毒治疗至关重要。对于保健品,目前没有相关的研究表明保健品的抗乙肝治疗效果,就本人意见而言,不主张使用。需要特别强调的是,乙肝感染的病友必须禁止饮酒,尤其是长期酗酒,哪怕是乙肝已经控制,也必须强调戒酒。6.现在很多乙肝患者都在一味的追求“转阴”,请问“转阴”和“治愈”是一回事吗?乙肝是否可以治愈?在乙肝治疗中,“转阴”是很重要的目标,只不过应该现实地确定“转阴”目标。在现有的乙肝治疗中,如果乙肝E抗原阳性,则治疗的目标应当是追求“E抗原转阴”、“HBV DNA转阴”及“E抗体转阳”,当然肝功正常也是目标;如果E抗原阴性,则追求“HBV DNA转阴”及肝功正常;至于梦寐以求的“表面抗原转阴”(即所谓的“治愈”),实际上是可遇不可求的目标。在目前的治疗方法中,尽管1年的长效干扰素可使大约8%的病友出现表面抗原转阴,但即使是表面抗原转阴的病友,在因其他疾病使用免疫抑制剂后仍然会出现病情复发、表面抗原、甚至E抗原转阳,因而现有的慢性乙肝治疗仍然无法追求彻底的“治愈”,只能追求停药后病情“稳定”,乙肝治疗停药后仍然需要定期检查,以确认HBV DNA处于低水平(低于10000拷贝/mL)状态,肝脏不受伤害。7.请您谈谈乙肝的常见几个误区:a)以前得过乙肝,现在肝功一切正常,包括乙肝DNA病毒检测也正常。不是就意味着乙肝已经痊愈,不会再复发?如果没有经过治疗,自然状态下出现表面抗原转阴、表面抗体转阳,则可以认为“乙肝痊愈”,在未使用免疫抑制剂情况下不会复发;但如果是乙肝表面抗原阳性,则不能认为“治愈”。b)“小三阳”是不是就比“大三阳”危险性小一些,就可以不用急于治疗?如果HBV DNA阳性,则“小三阳”可能比“大三阳”危险。总体而言,“小三阳”的病友一定经历了免疫系统与乙肝病毒之间的战争,这场战争的结局便是导致乙肝病毒与肝脏细胞的“同归于尽”,相对于“大三阳”而言,“小三阳”发生的战争会多一些,因而肝脏的损伤也重一些;临床中也看到“小三阳”病友肝硬化发病率要比“大三阳”高。因此,对于“小三阳”病友,一定检查HBV DNA,如果HBV DNA高于10000拷贝/mL, 一定按照“大三阳”对待,并进行一次详细的检查,以确定肝脏损害程度,有抗病毒治疗必要者要尽早开始治疗;如果肝功正常,暂时没有抗病毒治疗的必要,定期检查的周期要缩短到3个月。c)乙肝抗病毒需要终生用药对吗?乙肝抗病毒治疗是否需要终生用药需视肝脏损伤状态而言。如果病情已经发展到肝硬化失代偿期,比如说出现了腹水、严重黄疸、上消化道出血等表现,那么抗病毒治疗就需要终生用药,因为这样的病情多数停药后都会出现复发,如果未及时处理,后果非常严重,有一些病友甚至走上不归路;即使及时发现病情并治疗,但既往的治疗努力也会功亏一篑。而对于代偿期肝硬化,尽管提倡长期用药,但在长期治疗消除病毒后,如果停药后病情稳定,在定期检测的前提下是可以放心停药的。对普通肝炎,一旦达到治疗目标,并巩固治疗一段时间后,也是可以停药的。需要强调,不管何种病情,停药后1-2年内都必须坚持每3个月一次的定期检查,必要时要缩短检查间隔时间,以便及时发现并治疗可能出现的病情复发。d)乙肝患者没有症状就无需检查和治疗,这种说法对吗?这是极端错误的说法!肝脏是沉默的器官,它默默地忍受乙肝的肆虐,只有在它无法承受的时候,才会表现出症状。我们常常见到一些看似很“健康”的病友,一旦发病便一病不起,这就是典型的表现。因而不管如何,一旦发现乙肝感染,一定要定期检查肝功指标,通过定期监测转氨酶了解是否有肝炎活动,如果肝炎活动反复超过半年,病毒仍未消除,就需要考虑抗病毒治疗的必要性。关于如何应对乙肝病毒感染,在我的网站文章中有详细的建议供病友们参考。8.专家寄语乙肝并不可怕,可怕的是我们对乙肝认识存在的误区!乙肝诊治,必须坚持科学原则,一定要到正规医院进行诊治,切不可轻信广告、民间偏方,否则劳民伤财又伤心!并非所有的乙肝病友都会发展到肝硬化、肝癌!掌控乙肝,快乐生活!本文系陈永鹏医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。
随着1998年拉米夫定(贺普丁)在中国上市,中国的慢性乙型肝炎治疗开始了一个新的里程,超过3年的临床研究表明,拉米夫定治疗使慢性乙型肝炎疾病发展得以延缓甚至逆转,此后的阿德福韦酯、恩替卡韦、替比夫定的相继上市使慢性乙型肝炎核苷(酸)类药物治疗有了更多选择。然而,随着核苷(酸)类药物在慢性乙型肝炎治疗中的广泛应用,其确切疗程的难以确定日益成为核苷(酸)类药物治疗应用难题:如何确定核苷(酸)类药物长期治疗对象、疗效欠佳“安全”停药时机、疗效满意“持续”停药时机?广大乙肝战友迫切期待上述问题的答案。在笔者的专家门诊中,上述问题始终存在于使用核苷(酸)类药物的乙肝战友中,因而也一直思考上述问题。何者需要长期核苷(酸)类药物治疗?答案简单而明了!无论是发达的欧美国家,还是经济水平相对落后的亚太地区,核苷(酸)类药物治疗的目标很明确:延缓乃至逆转肝脏疾病发展,防止肝硬化、肝癌乃至肝病相关性死亡发生。基于肝硬化持续发展而出现腹水、消化道出血、肝癌乃至最终的肝病相关性死亡等严重后果,肝硬化、尤其是失代偿期肝硬化病友理所当然地成为长期核苷(酸)类药物治疗的第一对象,诊断为肝硬化的病友无疑必须无条件接受长期治疗,众多血的临床教训警示我们,肝硬化病友期待几年的短期治疗解决肝病困扰无疑是“天方夜谭”,唯有“长治”方能“久安”!基于重度肝纤维化发展为肝硬化的高风险性,经肝穿刺活检明确为重度肝纤维化或FibroScan肝脏硬度高于12kPa的乙肝战友理应接受较长时期的核苷(酸)类药物治疗,关于此方面的内容,战友们可以参阅笔者本站文章《预防肝癌及肝硬化并发症,需要及早发现并干预肝硬化趋势!》,此处不再赘述。我们关心的第二个问题:对于疗效欠佳而因种种原因迫切期望停药的战友,我们又该如何实现“安全”停药呢?此次所谓的“安全”乃相对而言。疗效欠佳停药后导致肝炎复发似乎是不可避免的结局,我们所关注的是停药后的肝炎复发是否“致命”?是否短期内存在肝硬化乃至肝病失代偿风险?回答上述问题需要解决治疗前的肝纤维化评估问题。如果治疗前肝穿刺活检表明不存在肝纤维化或肝纤维化仅仅是轻度 (汇管区纤维化或存在少量纤维间隔) ,或者FibroScan检查肝脏硬度低于7.4kPa (B超检查有肝硬化者除外),疗效欠佳停药应该是“安全”的;如果治疗前既未肝穿刺活检,也未行FibroScan肝脏硬度检查,则停药前行肝穿刺活检确定肝纤维化状态是“安全”停药的明智之举!之所以建议肝穿刺活检确定治疗后肝纤维化状态,是因为肝脏是“逆来顺受”的沉默器官,表面“平安无事”的肝脏可能隐藏肝硬化风险,而现有的FibroScan诊断标准源于未经治疗的患者,经过抗病毒治疗而使肝脏炎症趋势恢复的肝纤维化FibroScan诊断标准会有很大区别,目前缺乏相关数据;我们曾在肝脏炎症吸收的肝硬化患者中发现FibroScan肝脏硬度属于正常范围。最后的问题:如果核苷(酸)类药物治疗疗效满意,何时停药方可获得“持续”效益?何谓疗效满意,对于乙肝E抗原阳性 (即“大三阳”) 的战友,经过一段时间的治疗后出现“E抗原血清转换”(这是乙肝专科医生的专业名词),也就是由“大三阳”转变为“小三阳”,同时采用进口试剂检测HBV DNA阴性!需要指出的是,我们强调“小三阳”,而经常出现的“小二阳”是不符合标准的,因为这些战友基本上都是低水平的“大三阳”(如果条件允许,建议通过进口试剂检测确认“小三阳”,并非崇洋迷外,而是差距确实如此!)。一旦出现“小三阳”,我们也就看到停药的曙光!然而,“小三阳”持续多长时间 (我们且称之为“巩固治疗时间”) 停药方是“保险”策略,目前众说不一,但可以明确,巩固治疗时间越长,停药“效益”越好!笔者经验、结合已有研究数据,巩固治疗3年以上似乎是可取之举!再次强调,所谓的巩固治疗时间,应该从“大三阳”转变为“小三阳”(进口试剂检测确认)、且进口试剂检测HBV DNA阴性开始计算。对于E抗原阴性的乙肝战友,则停药时机似乎比较遥远!由于没有了“E抗原血清转换”标准,表面抗原 (HBsAg) 定量检测成了判断指标,目前比较一致的说法是:HBsAg定量低于1000 IU/mL,可以考虑停药,但如果在HBsAg低于100 IU/mL后再停药,则“效益”更有保障!当然,最好的“效益”自然是HBsAg转阴后再停药。需要强调,不管如何,停药后病情复发的可能性始终存在,因而停药后定期检查至关重要!对于没有肝硬化的战友,是否重新治疗取决于是否出现肝炎活动、以及肝炎活动反复的持续时间,而对于治疗前存在肝硬化的战友,应当在停药后半年内每2月检查HBV DNA,半年后可以调整为每3月检查,一旦检测HBV DNA超过10000拷贝/mL,不管转氨酶是否升高,都必须重新开始抗病毒治疗!本文系陈永鹏医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。
肝硬化在我国属于多发病,是一种或几种病因反复、长期损伤肝细胞,导致肝细胞变性、坏死,出现纤维组织弥漫性增生,破坏正常肝小叶结构和血管形成,形成再生结节,经过几年甚至几十年的发展,肝脏逐渐发生变形,质地变硬,形成肝硬化。在导致肝硬化的病因中,大多数为慢性肝炎,少数是酗酒和慢性血吸虫病所致,个别病例与遗传、代谢性疾病有关;需要强调的是。肝癌的发生除了上述病因以外,食物中的黄曲霉素污染也是重要病因,饮水污染也是可能原因。 那么,肝硬化是否可以防治呢?答案是肯定的。早期肝硬化经过积极防治,可以逆转或不再进展,但晚期将严重影响患者生活质量,甚至危及生命,因此肝硬化的防治非常重要。首先,病因预防是首要,必须针对肝硬化发生的根本病因采取相应治疗措施,才能有效预防肝硬化发展。慢性乙肝和丙肝是肝硬化发生的主要病因,因而必须积极治疗慢性乙肝和丙肝。但由于目前无治疗特效药物,且并非所有的乙肝和丙肝都会导致肝硬化、肝癌,只有约2%的慢性乙肝感染会发生肝硬化,肝硬化病人中只有3%~10%会发生肝癌,而丙肝发展至肝硬化一般需要20年。因而,在决定病因治疗(即抗病毒治疗)之前,必须预测病因治疗的有效性。对于预计抗病毒治疗效果不佳的患者,有必要进一步评价肝硬化发展的危险性,目前可靠的评价措施是肝活检,此外,我科已开展的FibroScan肝纤维化扫描可帮助医生对肝纤维化程度作出初步判断,使大部分病友免除肝活检;对肝活检证实存在重度肝纤维化或FibroScan提示早期肝硬化的病人,不论抗病毒治疗效果如何,必须坚持长期抗病毒治疗,以期防止肝硬化发生或控制肝硬化发展;对于预计抗病毒治疗效果较好的病人,应积极采取抗病毒治疗措施。目前证实有效的抗病毒治疗药物包括a干扰素及核苷(酸)类似物,包括拉米夫定(贺普丁)、阿德福韦酯(贺维力、代丁、名正、久乐、阿甘定等)、恩替卡韦(博路定)、替比夫定(素比伏),这些药物各有特点,病人使用需个体化。此外,已经明确干扰素治疗可以降低肝炎导致的肝癌发生率,核苷类药物长期治疗也可降低肝癌发生率。需要强调,核苷(酸)类药物治疗必须在专业医师指导下进行,切不可自行服药和自行停药,否则可能造成严重后果需要指出,目前抗病毒治疗对乙肝病毒携带者(即肝功能检查正常)无效,且这类人群肝硬化及肝癌发生率极低,因而不建议抗病毒治疗,但必须定期监测肝功能状态,一般要求每3~6个月检查肝功能,以便及时发现肝炎活动;切不可偏信广告,盲目治疗,既劳民,又伤财!长期大量饮酒也是肝硬化发生的主要原因,尤其是慢性肝炎病人,因而防治肝硬化必须做到坚决、彻底戒酒。其次,定期体检对预防肝硬化发生也是至关重要的。由于大多数肝炎没有明显的临床症状,必须通过检查才能发现肝炎活动;反复肝炎活动、久治不愈的的病人还必须定期超声波检查或其他肝硬化指标检查,一旦发现肝硬化迹象,需进一步检查,必要时肝活检明确。第三,关于药物治疗肝硬化。我国中医中药在抗肝纤维化、肝硬化方面有丰富的经验,这些中药对抗纤维化治疗起到一定作用,但切不可以中药治疗替代抗病毒治疗,否则可能贻误病情治疗。坚持中西医结合,发挥彼此优势,不失为防治肝硬化之良策。
笔者在门诊常常被咨询这样的问题:医生,我有乙肝,想怀孕,可以吗?医生,我已经怀孕3个月啦,现在检查发现有乙肝,怎么办?医生,我是乙肝大三阳,宝宝会被传染吗?等等…….上述问题都是育龄女性关心的问题。简单地说,育龄妇女指面临怀孕需求或者已经怀孕的女性,包括:1)即将考虑怀孕的女性,2)在接受抗病毒治疗过程中意外怀孕的妇女,3)怀孕过程中刚发现肝功能异常的妇女4)未接受抗病毒治疗而病毒量较高的妇女。“十月怀胎”对于女性而言是一件幸福而又艰巨的任务,有乙肝病毒感染的女性更是额外担心:一者、自己能否顺利完成怀孕而产下健康、可爱的宝宝?如果在怀孕过程中发现肝功能异常该怎么办?二者、宝宝是否会被自己的乙肝连累?有没有可靠的办法确保宝宝不被传染?第一个问题的情况比较复杂!1.如果你是准备怀孕的女士,那问题会简单一些,可以在怀孕之前通过检查确定自己的肝脏受损情况:1)如果发现HBV DNA高于105 (即E+05) 拷贝/mL,而且肝脏受损比较重,存在重度肝纤维化甚至肝硬化、或者有重度肝炎活动/持续高水平ALT升高,你应该先接受抗病毒治疗,清除病毒后再考虑怀孕,至于如何发现肝脏受损情况,你可以阅读笔者的本站文章《乙型肝炎抗病毒治疗需要重视肝纤维化评估》。在治疗药物方面,优先考虑干扰素治疗,如果干扰素无效,再考虑口服药物治疗;2)如果经过相关检查确定肝脏受损轻微,没有肝纤维化,或者肝纤维化轻微,或者你在过去的3年内坚持每3月检查均发现肝功指标正常,你应该可以放心怀孕。2.如果你在抗病毒治疗过程中发现意外怀孕,最佳的措施当然是立即终止怀孕!如果你有强烈继续怀孕的意愿,则要取决于你使用的药物:1)迄今国外的艾滋病妇女怀孕资料表明,拉米夫定以及替诺福韦对于怀孕应该是安全的,而其他药物对于早期怀孕的影响则尚无可靠资料判断;尽管有个别使用其他抗病毒药物的女性坚持怀孕,目前也无证据表明替比夫定、恩替卡韦、阿德福韦等药物对怀孕存在影响,但由于资料有限,因而安全性无法确认;不管如何,即使你冒险继续怀孕,如果你使用替比夫定、恩替卡韦、阿德福韦等药物治疗,也建议立即停用上述药物,而改用拉米夫定或替诺福韦治疗,但替诺福韦在我国尚未获准应用于乙肝治疗;2)如果有证据表明你的肝脏在用药之前病变轻微,你也可以选择直接停药。3.如果你在怀孕过程中发现肝功异常,这是更为复杂的问题:1)如果是在早、中孕期 (即怀孕前6月) 发现肝功异常,需要回忆以前的病史:如果怀孕以前的数年内坚持每3-6月检查肝功能均正常,则可以不考虑任何用药而继续怀孕,密切监测肝功能情况;如果以前未坚持检查,则要密切监测胆红素情况,如果胆红素持续正常,一般问题不大;但如果出现胆红素升高超过2倍,则需要考虑替诺福韦或拉米夫定抗病毒治疗,并加用安全性比较高的护肝药物;2)如果在晚孕期 (怀孕后3月)发现肝功异常,则可以考虑替诺福韦、替比夫定或拉米夫定治疗,在替诺福韦被批准在我国用药之前,优先考虑替比夫定治疗。第二个问题相对而言处理比较简单一些,不管“准妈妈”是“大三阳”还是“小三阳”,都应该检查HBV DNA。预防宝宝被传染的措施包括:1.只要“准妈妈”乙肝HBsAg阳性,都应该在宝宝出生后12小时内在双侧臀前部外侧肌肉分别注射乙肝疫苗10ug及乙肝免疫球蛋白100-200 IU,于出生后1、6月注射第2、3针乙肝疫苗。2.如果“准妈妈”的HBV DNA高于106 (E+06) 拷贝/mL,为了保证宝宝不被传染,“准妈妈”可以考虑在怀孕晚期 (怀孕后3月) 接受替比夫定治疗 (替诺福韦被批准用药后可以使用)。3.关于“准妈妈”停药问题:1)如果确认“准妈妈”既往肝脏损害轻微,不需要抗病毒治疗,怀孕晚期用药仅仅为了宝宝不被传染,则在宝宝出生后应立即停药,尤其是计划为宝宝喂奶的“准妈妈”;2)如果在怀孕过程中发现肝功异常,“准妈妈”用药同时为了兼顾乙肝治疗,则应该继续用药,停药时机取决于病情治疗,但继续用药的“准妈妈”不宜喂奶(替诺福韦例外:国外研究表明乳汁中替诺福韦浓度很低,喂奶是安全的)。
一、是否所有乙肝两对半阴性人员都需要接种乙肝疫苗?回答这一问题需要理解一下三个方面内容:首先需要明确的是,并非所有人群都容易感染乙肝病毒,因而也并非所有人群都需要接种乙肝疫苗。需要强调的是,乙肝病毒不会通过一般的身体接触、一起共餐吃饭而传染;乙肝病毒传染的途径是体液、血液接触。在我国,最常见的传染方式是乙肝病毒阳性的母亲在怀孕期间传染给新生儿(即母婴传播);其次是家庭成员之间的密切接触,包括共用剃须刀、牙刷、指甲钳以及其他导致皮肤粘膜破损的日常接触,一起吃饭不是造成家庭成员传染的原因,因而有乙肝的家庭成员饮食分开是没有必要的;其他少见的乙肝传染方式包括性接触、输血、使用被乙肝病毒污染的医疗器械等。其次,不同年龄阶段感染乙肝病毒后的结局不同,15岁以上一般人群慢性感染乙肝病毒可能性非常低。出生后1月内的新生儿如果感染乙肝病毒,发展为慢性乙肝病毒感染的可能性90%,而年龄低于5岁的婴幼儿感染乙肝病毒后发展为慢性的可能性为20%~60%;相反,5岁以上的少年儿童感染乙肝病毒后发展为慢性的可能性降低至5%-10%,而成年人感染乙肝病毒后演变为慢性的可能性则低于5%。第三,急性乙型肝炎对身体健康影响很小,慢性乙型肝炎对身体造成的影响差异较大,部分会发展成为肝硬化甚至肝衰竭、肝癌。绝大多数急性乙型肝炎属于自限性疾病,对于转氨酶明显升高甚至出现黄疸的病友,一般的及时休息及护肝治疗就足够了,而病情严重乃至危机生命的几率仅0.5%~1%;慢性乙型肝炎对身体的影响程度则波动较大:在未抗病毒治疗情况下,部分病友可以出现反复肝炎活动,但不影响生活质量和寿命;大约三分之一的病友会因为反复肝炎活动而造成肝硬化,甚至出现肝衰竭和肝癌。二、究竟哪些人群需要接种乙肝疫苗?基于上述乙肝传染途径、不同年龄感染慢性化可能性、慢性乙型肝炎对健康影响,我国规定需要注射乙肝疫苗预防的人群包括:①新生儿,②婴幼儿,③15岁以下未免疫人群;④高危人群:包括医务人员、经常接触血液的人员、幼托机构工作人员、 接受器官移植病友、病情需要经常接受输血或血液制品病友、接受免疫抑制剂治疗及化疗而存在免疫功能低下者、乙肝表面抗原阳性者的家庭成员、男性与男性同性性行为、有多个性伴侣者、静脉内注射毒品者。三、乙肝疫苗接种方法:1. 乙肝表面抗原阳性母亲生产的新生儿:出生后24小时内尽早 (最好在出生后12小时内)注射乙型肝炎免疫球蛋白(剂量至少100国际单位) ,同时在不同部位接种10微克重组酵母乙肝疫苗,在出生后1个月和6个月时分别接种第2和第3针乙肝疫苗;如果母亲在怀孕24周化验乙肝病毒DNA高于2 000 000 IU/mL,建议开始口服替诺福韦或替比夫定预防乙肝传染,生产后停药。2. 乙肝表面抗原阴性母亲生产的新生儿、未接种乙肝疫苗的婴幼儿及15岁以下乙肝两对半阴性人群:按照0、1、6月程序接种3针10微克重组酵母乙肝疫苗或20微克仓鼠卵巢细胞重组疫苗3. 高危人群:按照0,1,6月程序接种3针20微克乙肝疫苗4. 免疫功能低下者,增加疫苗的接种剂量(如60微克)和接种次数注射3针乙肝疫苗后未产生乙肝表面抗体者:再接种1针60微克或3针20微克乙肝疫苗,于第2次接种乙肝疫苗结束后1~2个月检测乙肝表面抗体,如仍然未产生乙肝表面抗体,再接种1针60微克重组酵母乙肝疫苗。